לוקה פרמיטנו היה אסטרונאוט חובב צלילה.
הוא ידע את הסכנות שבצלילה, אבל לא ידע שהוא עלול לטבוע גם בחלל.
יום אחד, לוקה חזר מהליכת החלל שלו והוא הבחין בטיפות מים בודדות בתוך הקסדה. הוא והשותף שלו הניחו שהטיפות הגיעו מדליפה בשקית השתייה בתוך החליפה שלו. אנשי הצוות שלהם הסכימו איתם, הם החליפו שקית, והמשיכו כרגיל.
שבוע לאחר מכן, לוקה כמעט טבע כי מקור הדליפה היה במאוורר/משאבה/מפרדה, וליטר וחצי של מים מילאו את הקסדה לפני שהוא היה יכול להסיר אותה.
טיפות מים בודדות עברו תהליך של נירמול.
זה בסדר, בסך הכול שקית קטנה שדלפה.
הביטחון של המעורבים בתקרית הזאת היה מוצדק. (בכל זאת, הם עובדים קשה כדי לעסוק במקצוע שלהם)
אבל ביטחון זה לא מספיק. צריך גם accountability (אחריותיות בעברית).
ביטחון פסיכולוגי ידוע כאחד המרכיבים החשובים ביצירת תרבות שלומדת מטעויות.
במקומות בהם אנשים יודעים שמותר להם לדווח על טעויות כי המטרה היא להשתפר, הם מדווחים על יותר טעויות מאשר במקומות בעלי תרבות הדחקה.
לא כי הם עושים יותר טעויות. כי הם יודעים שזה לא יפגע בהם.
אבל אם אנשים לא לוקחים אחריות ולא נותנים לעצמם ולצוות שלהם דין וחשבון, הביטחון הזה עלול להיות קטלני.
היו צריכים לשאול את לוקה "איך יודעים שזו אכן השקית?" והוא היה עונה תשובה שלא כוללת בדיקה אמיתי של השקית, וחייו היו עשויים להינצל בלי ליטר וחצי מים בקסדה.
שאלות שאפשר לשאול:
מה מוביל אותך להנחה הזו? למה אתה חושב שאתה צודק? מה יקרה אם אתה טועה?
מה הדברים בניתוח שלך שהם לא בטוחים?
הבנו את היתרונות בהמלצה שלך. מה החסרונות?
אנחנו צריכים ליצור סביבה בה מתמקדים בתהליך, לא בתוצאות.
כאשר התוצאה טובה למרות שהתהליך לא אופטימלי, אנחנו מצליחים בזכות מזל.
כשהתנאים ישתנו מעט, עלול להיות אסון גדול.
אסון גדול אמנם יכול להיות מניע טוב לחשיבה מחדש ולשיפור, אבל לא צריך להגיע לידי כך.
כשאנשים נמדדים לפי תוצאה, הם נוטים יותר לעשות מה שכבר הביא תוצאות בעבר ונתן להם ביטחון מסוים בעצמם.
כשאנחנו נדרשים להסביר את התהליכים שהובילו אותנו להחלטה בזמן אמת, אנחנו חושבים באורח ביקורתי יותר.
