מערכת היא בעצם אסופה של חלקים שהחיבור ביניהם יוצר שלם שעולה על סכום חלקיו. אי אפשר לצפות איך תתנהג המערכת רק מצפייה בחלקים שלה. היחסים בין חלקי המערכת הם החשובים.
זה נכון לגבי מערכת מחשב וזה נכון לגבי משפחה או קבוצת ספורט.
כשאנחנו גדלים, מלמדים אותנו להתרכז ולהתמקד. מלמדים אותנו לפרק בעיות לחלקים כדי לפתור אותן. בקצרה, מלמדים אותנו איך לא לחשוב על מערכות.
חוסר היכולת שלנו לחשוב על מערכת מונע מאיתנו את האפשרות לראות מערכות מורכבות שעלולות להפוך להיות כישלון מורכב.
משחק הבירה הוא ניסוי שמטרתו ללמד סטודנטים על שרשרת האספקה וההשלכות של הזמנת יותר (או פחות) בירה ממה שצריך.
לחצו כאן כדי לקרוא (באנגלית) על משחק הבירה.
לרוב, סטודנטים מזמינים עד פי 10 יותר בירה ממה שהם זקוקים לו, בגלל אירוע אחד קטן בתחילת המשחק.
כל זה קורה כי כל אחד מהחברים בקבוצה מנסה לשפר את החלק שלו, אבל אף אחד לא לוקח צעד אחורה ובודק איך המערכת מושפעת מההחלטות של האדם הבודד.
ככה היה גם עם אחיות בבית החולים.
בממוצע, כל אחות השקיעה 30-45 דקות יותר בכל משמרת בפתרון בעיות כדי להצליח לבצע את תפקידן.
לדוגמה, היו חסרות מגבות אצלן, אז הן הלכו לאגף אחר (עניין של כמה דקות בודדות) והביאו מגבות.
המשמרת הסתיימה יותר מאוחר והן לא קיבלו על זה תשלום נוסף.
אבל מגבות (ואירועים אחרים) מתרחשים כמה פעמים ביום.
וזה מצטבר.
יש פתרון ברמת המערכת - לדאוג שלא יחסרו מגבות.
ככה אף אחד לא יצטרך לבזבז 45(!!) דקות ממשמרת על סידור עניינים שלא צריך לסדר.
אבל צריך בשביל זה חשיבה ברמת מערכת, לא פתרון מהיר וקל ברמת האדם הבודד.
עוד ברמת המערכת, יש ציפיה לדברים מסוימים שיתרחשו.
מהנדס בחברה בה שואפים ליצור מוצרים מצוינים לא מצופה להשוויץ.
הוא כן מצופה להתייעץ איך לפתור בעיה שעולה אצלו.
אם הוא לא מתייעץ, הם יזמינו אותו לשיחת בירור:
למה אתה לא רוצה להיעזר בנו? התפקיד שלנו הוא לעזור לך (ולאחרים) לפתור בעיות כדי שנוכל להשיג את המטרות שלנו. ברור לנו שאתה טוב, אחרת לא היינו מעסיקים אותך, אבל מצופה ממך לשתף בבעיות שלך ולהיעזר במערכת שלנו כדי לפתור אותן.
כבני אדם אנחנו אוהבים להחליט החלטות בעצמנו, אבל אנחנו פחות טובים בזה ממה שאנחנו חושבים.
עדיף לתת למערכת לא אנושית להחליט עבורנו מאשר להחליט בעצמנו.
והכי טוב להשתמש בשיפוט האנושי ולהכניס אותו לתוך מערכת.
