אנחנו בתחילת המאה ה-21. רכשנו לעצמנו ידע אדיר והפקדנו אותו בידיים של מיטב המוחות, אנשים מבריקים וחרוצים שעובדים קשה מאוד.
אז למה טעויות נוראיות ממשיכות לקרות? למה אירועים קשים שניתן להימנע מהם גובים את החיים של מאות אלפי אנשים?
מתחום הרפואה לתחום הכספים, מעסקים לממשל.
התשובה ברורה: הידע כל כך רחב, שהוא חורג מהיכולת של אדם בודד להכיל את כולו.
אנחנו לא יכולים להביא את כל הידע הקיים בצורה אמינה או בטוחה.
הידע מציל אותנו אבל גם מכביד עלינו.
איך מתגברים על כך?
התשובה כל כך פשוטה שזה אולי ייראה מגוחך.
צ'קליסט.
מהו צ'קליסט?
רשימה קצרה וברורה של פריטים חשובים שמעקב אחריהם בזמן יבטיח הצלחה של התהליך.
מה ההבדל בין בעיות מסובכות לבעיות מורכבות?
בעיות מסובכות דורשות מספר שלבים גדול, צוות מומחה בעל תיאום רב, שלבים רבים עד הפיתרון וצורך לקחת בחשבון שדברים עלולים להשתבש בדרך.
להטיס טיל לחלל זו בעיה מסובכת.
אבל ברגע שפתרת אותה, אתה יודע להטיס טילים לחלל.
בעיות מורכבות הן, למשל, גידול ילד.
אתה לא יכול לגדל את הילד השני כמו הראשון.
אתה לא יכול לגדל את הילד שלך כמו שאדם אחר מגדל את שלו.
כמות המשתנים כל כך גדולה, שאין שום סיכוי להשתמש בידע קודם ב-100% ולהצליח לפתור את הבעיה.
זה לא הופך את הבעיה לבלתי-אפשרית.
אבל, היא מאוד מורכבת.
מה עוד מסובך?
רופאים רואים בממוצע אלפי חולים בשנה ומטפלים ביותר מ-250 מחלות או מצבים שונים.
חוקרים ישראלים שבדקו מה עובר על מטופל בחדר מיון ב-24 שעות, גילו שכל מטופל מצריך כ-178 פעולות שונות מהצוות ביממה אחת.
בעקבות כך, מנהלים שרוצים להפחית את כמות הטעויות יצרו תהליך בו עוקבים אחרי הצ'קליסט גם עבור פרוצדורות שהיו בשימוש אלפי פעמים.
והחלק החשוב ביותר:
אם אחות רואה שהרופא שכח למלא את אחד הפריטים, היא רשאית לעצור אותו ולהזכיר לו.
לא, לא רשאית.
חייבת.
ויש לה גיבוי מההנהלה לעשות זאת.
רוב המנתחים חושבים שהם מספיק מומחים ומלומדים כדי לעמוד בקצב ההתפתחות של המדע והדרישות הרפואיות.
אולי.
אבל רופא מנתח הוא לא המנצח שעומד על הבמה ואומר לכולם איך לנגן.
הוא חלק מצוות והצוות צריך לוודא שהתהליך כולו מתרחש כראוי.
וזה מזכיר לי מאמן.
לא תמיד המאמן יכול להגיד בדיוק מה לעשות.
היריבה משבשת מהלכים.
לשחקנים יש מחשבות יצירתיות.
הזמן והתוצאה מגבילים אותנו בכל מיני דרכים.
אולי עוזר המאמן שם לב למשהו.
אולי פסיכולוג הספורט חושב שצריך גישה שונה.
אולי מאמן היכולת הגופנית רואה ששחקן מסוים התעייף.
אולי הפיזיותרפיסט הבחין ששחקן מסוים צולע.
צריך לתת אפשרות לכל אחד לבטא את עצמו בתחומו כדי לעזור לצוות לתפקד ברמה הגבוהה ביותר.
לא כל אחד רק עושה את שלו וזהו. כולם יחד פועלים עבור מטרה אחת.
למיטב ידיעתי אין צ'קליסט בהוראה או באימון.
מאמן שלא מצליח הוא מאמן חלש ושיצבור ניסיון ויחזור.
מורה שלא מצליח הוא מורה לא מספיק טוב, ושיתאמץ יותר או ילמד עוד קצת.
אבל אם כבר יש תהליכים שאנחנו יכולים לומר שיעזרו להשיג תוצאות בוודאות גבוהה יותר, אפשר לוודא שהם עוברים מאדם לאדם בצוות, משנה לשנה במועדון.
הרי אף אחד לא היה אומר לטייס שהוא חלש כי הוא התרסק.
טייסים בודקים את עצמם ויוצרים תהליכים כדי למנוע מאירועים כאלה לקרות.
גם אנחנו יכולים.
הטקסט המלא נשלח לרשומים לרשימת התפוצה.
עוד לא רשומים?
לא קיבלתם?
כתבו לי הודעה ואשלח.
